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Reintegro de gastos médicos

Posteado el 23 abr 2014 | 0 comentarios

Reintegro de gastos médicos


Si acudo a la sanidad privada en busca de atención médica, ¿puedo repercutir esos gastos al sistema público de salud?
Es una pregunta frecuente que se plantean los usuarios de la sanidad. Nuestro sistema público de salud mantiene el principio de integralidad, esto es, dispone de los medios materiales y humanos para satisfacer las demandas de toda la cartera de servicios sanitarios. Y así se consagra en el artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006 por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.

 


En dicha norma se establece también, artículo 4.3 la excepción a la integralidad respecto a las situaciones de urgencia vital. Establece la norma que: “En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción”.

 

Este artículo da lugar a una acción de reclamación de gastos por parte del usuario que se solventará, caso de que la Administración sanitaria correspondiente niegue el reintegro, en la jurisdicción social.

 

Como podemos ver, la asistencia sanitaria debe tener las características de urgente, inmediata y de carácter vital. Pensemos en un accidente de tráfico con un herido grave, que necesita una actuación inmediata para salvar su vida y que tiene un centro privado a pocos metros donde poder ser atendido. Sería ese el ejemplo típico para el que esta previsión legislativa está diseñada.

 

Los tribunales han ido suavizando con el tiempo qué se entienda por urgencia vital, pero siempre serán objeto de discusión y pleito los casos dudosos.Pensemos ahora en otro ejemplo, cuyo caso se da de forma muy habitual. A una persona se le descubre una imagen de un tumor sospechoso de malignidad. El médico no le da importancia y le da cita ordinaria para realizar una biopsia que resulta ser al de seis meses. Pese a que el paciente emite una queja intentando adelantar la cita no se le hace caso. Ante su preocupación decide acudir a un centro privado donde, tras abonar una alta suma de dinero, le confirman la presencia de un cáncer y realizan un tratamiento.Podríamos decir que un retraso de seis meses en el diagnóstico podría haber empeorado su pronóstico, y en ese sentido la actividad sanitaria era vital; pero las notas de urgencia e inmediatez serían mucho más dudosas.

 


   

 

La solución para conseguir el reembolso de estos gastos obligará a discurrir por otro camino: Mediante una acción de responsabilidad patrimonial de la Administración (artículo 139.1 Ley 30/1992 de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y Procedimiento Administrativo Común), al entender que se ha causado un daño (desembolso económico) causado por el funcionamiento normal o anormal del servicio público (cita diagnóstica en seis meses ante la sospecha real de cáncer) y que el ciudadano no tiene deber jurídico de soportar (con vulneración de la lex artis médica). Tal acción se sustanciará en la jurisdicción contencioso administrativa.

 

Son dos acciones legales, en manos de los ciudadanos que de una forma u otra se ven abocados a la utilización de los servicios sanitarios privados en demanda de prestaciones médicas para salvaguardar su integridad física.

 

Fdo. Roberto Gómez Menchaca. Esta es mi página principal: . Soy abogado en Abogados Gómez Menchaca.
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